By: Kazusei Akiyama, M.D.

Wine Glass. São Paulo. Caju©2017

2023年12月

糖尿病治療で医術を考える（V）：どうして生活習慣が影響するの？

さて4月に開始した「我々人類の将来を脅かす糖尿病」のひとりごと第5弾です。途中医療の危険性について道草しましたが、今回は糖尿病治療の原則である生活習慣の改善について考えていきます。1回目は「糖尿病とは」、2回目は「高血糖値の問題」、3回目は「糖尿病のなり方」、4回目は「治療薬」を展開してきました。3回目ではインスリンが不足したり細胞が糖を取り込む能力が低下する2型が生活習慣や食生活と関係がある事を考察しました。

『3回目で考察したのになんでもう一度この話になるんや？』

はい、前回はどのような生活が血糖値を上げたり、インスリン抵抗性を生んでしまうのかを書きましたが、今回はどうしてその良くない生活習慣になってしまっているのかを考えてみます。暴飲や暴食、ストレスの多い生活がよろしくない事はこのコラムの24人の患者様も耳にタコができるほど聞いた話ですよね。炭水化物の過剰摂取とかも。糖尿病は現在大変有病率が高い疾患なので、行政・企業・医療従事者が注意しろ！予防しろ！とギャーギャー言ってますが、それでも全然減る傾向にありません。例えば子宮頸がんはギャーギャー言われて減少しています（註1）。これは特にWHOが力を入れ、子宮頸癌検診が普及してこの種の癌の予防が進んだからです。日本では血糖値異常を含むメタボ健診と呼ばれる医療政策まで法制化されましたが、糖尿病減りませんね…

• 註1：先進国の例外で日本では増えている。国の医療政策の失敗例。

糖尿病と食事の「内容」「食べ方」「順番」「適量」等の情報は書籍やサイトが山のように出てます。本にもなるくらいですから、この話はいくらでも書けますが簡潔にまとめると次のようになります：

内容：炭水化物は少なく；食物繊維をたくさん；タンパク質も必要、でも油脂が少ないもの。食品の種類は多く、バランスよく。果物は注意。

食べ方：1日3食決まった時間に食べる。食事を抜かない。良く咬んで、ゆっくり食べる。

順番：食物繊維とタンパク質を先に食べ（註2）、炭水化物は最後。

適量：腹8分目。ドカ食いダメ。アルコールは可、でも微量。（註3）

• 註2：高齢者（65歳以上の方）はタンパク質・脂質を先に食べる、次に食物繊維。高齢者でない場合は先に食物繊維、次にタンパク質・脂質。
• 註3：各自必要カロリーは年齢や性別、体格や身体活動量などによって変わる。計算できるアプリやサイトは多数あり。「糖尿病カロリー計算」で検索。

また、糖尿病治療の基本は食事療法と運動療法が医療の常識となってますね。毎日の定期的な運動、最低30分の早歩き散歩が理想的と言う事になります。この運動も、食後直後にできたら最高によろしい。筋トレとかではなく、有酸素運動。血行が良くなり、体内で溜まった老廃物の排出を促進し、骨密度をキープするし、良い事ばっかりです。まあ、サンパウロ市などでは下手に普通の道路などで散歩していると歩道の段差で足を捻挫したり、車やバイク便に引かれたり、犬のウンコを踏んだりと色々危ない事も多々あるので良く考えて実行に移さないといけないですけど。

『早い話、前述のような食事をして、運動もした生活をしていると2型糖尿病にはまずならんぞ、と言うことですな。』

反対に考えると、これらができない生活をしているから、我々は糖尿病を含む、ちょっと前までは「生活習慣病」と呼ばれる状況に至っている訳です。現実的には現在これを読んでいる読者様は今の生活、前述のようになるように改善できますか？このような生活をしている人はいないとはいいませんが、ごくごく少数でしょう。大多数ができない。したくてもできない。わかっていてもできない。わかっているけどしない。わかっていないからしない。このような世の中なので生活習慣病は減らないのだと、この筆者は愚考します。当たり前ですかね？

どのように血糖値が上がるとか下がらないとかインスリンが分泌されるとかされないとか、食事の仕方の解明、治療薬の開発などは「科学としての医学」です。このような科学の進歩はめまぐるしいですが、糖尿病が増え続けているのが現状です。元々このシリーズは「医術を考える」がテーマで始めました。医術は英語でmedical artと言います。アート。つまり芸術。医学は英語でmedical science。つまり科学。科学と芸術の違いは前者は「だれがおこなっても同じ結果がでるモノ」、後者は「各個人の感性により同一性が無いモノ」といえます。医術の場合は医学の知識を施術者（医者）の感性によりそれぞれ違う患者さんに使用する事であると思います。糖尿病の場合、それぞれの患者さんに合った治療方法を探るのもひとつ、生活習慣がよろしくないからこそ糖尿病になっている方のどのあたりを変えられるかを探るのもひとつ。それ以上に医術であるのは、すでに発症している患者さんや予備軍の患者さんを糖尿病になる（が悪化する）状態から「遠ざかる生活習慣を取り入れる気にさせる」手腕こそが医術ではないかと思います。

『医科学があっても糖尿病が減らない。今でこそ医術が必要なのでは。』

By: Kazusei Akiyama, M.D.

Sunset at Guaecá. São Sebastião. Caju©2023

2023年11月

ブラジルの医療って危険なの？（後編）

前回に引き続き当地ブラジルの医療に関する疑問について真偽型の設問でひとりごとしてみます。

疑問：ブラジルで流通している薬は危険である

回答：「真」一般的に市販されている医薬品は当局の認可を受けたものであるので、例えば中国で流通しているような訳のわからない薬ではありません。しかし、用量が日本とは異なる事が多く、そのような場合は日本で使用する量の2倍またはそれ以上です。日本人種は欧米人種と比べて体格や代謝が異なるのでブラジルで使われる量は過剰になりやすいので注意が必要です。特に日本人種の女性（註1）は明らかに体格が異なるのでトラブルになりやすいです。このような事情があるので、「ブラジルで使用される薬は強い」といった話になるのです。

• 註1：ここは「人」ではなく「人種」がポイント。つまり混血していない日系も同じ条件である。

対策：これは日本人種の特徴を理解している医療従事者にかかるしか対策のしようがないと思います。

『日本人種は薬の用量の違いだけではなく、ブラジルで実施された検査の基準値の相違もあるぞ。正常範囲と安心していたら、日本人種の基準値では異常値である事も臨床現場でよくみるぞ。』

疑問：ブラジルでは日本で使用されない薬を出される

回答：「真」最近日米では使用禁止になっている解熱鎮痛剤の一種のジピロン（ 英語dipyrone,  ポル語dipirona, 商品名 Novalgina®） の副作用、無顆粒球症が広範囲に報道され、医療に関する不安材料になってます。認可制度などの違いからブラジルと日本で流通している医薬品は100％同じではありません。日本は1991年まで外資系の製薬会社の活動を制限していた歴史（註2）があるので、日本の製薬会社が開発した独自の医薬品が沢山あり、日本国内でしか使用されない薬が多い。ので、当地の医者側からしたら反対に日本では海外で使用されない薬を出されている事になります。

• 註2：日本の薬事法により、1991年までは外資系は自由に日本市場で治療薬の販売ができなかった。日本の製薬業界のために市場閉鎖していたのだな。

対策：①日本で流通している治療薬を把握している医療従事者にかかり、投薬の調整をしてもらう。②前述のジピロンのように日本で使用されない薬を日本人種に投薬経験が豊富にある医療従事者にかかる。

疑問：ブラジルでは処方箋無しで薬が購入できる

回答：「真」これはブラジルの薬局が商売として倫理が甘いだけで処方箋薬を必要書類（処方箋）無しで販売しているからです。このような事情があるため、販売したら当局に処方箋を提出しないといけない治療薬の分類があります。そのため当地では処方箋は四段階に分かれ、使い分ける必要があります。詳しくは2022年9月のひとりごと（ブラジルには4種類も医療用処方箋があるのだ）をご覧ください。

対策：薬局で「自由に購入できる市販薬」ではない処方薬（正式名：医療用医薬品、ブラジルでは薬の外箱に赤、または黒い帯が印刷されており、”venda sob prescrição médica”と記載がある）は効き目が強かったり、副作用が強かったりなどで医療従事者（この場合は医師、歯科医師、獣医師）の判断が必須であるからこそ処方薬なのである。慢性の疾患なので服薬の継続が必要と、勝手に医薬品を購入し漫然と服用して治療になっていると思っている患者さんはいっぱいいます。『自己投薬行為（auto-medication）というヤツだな。註3』後進国によくみられる現象です。しかし実は病態が進行している場合も多くみられる。副作用で命に関わる場合もある。伊達に処方薬として流通しているわけではないので、ちゃんと医療従事者の判断（診察）を受ける事が大切と考えます。

• 註3：英語でself-medicationとも言われる。一般的には「市販薬」で行われるが（日本の例：薬局で売ってる風邪薬を飲む）、「処方薬」で行うのが危険（日本の例：以前医院で出た抗生剤が残っているのを飲む）。ブラジルの場合、勝手に入手できる処方薬が多数あるので、自分で勝手に治療しているケースが大変多い。

疑問：ブラジルでは日本語が通じる医療機関が多くて助かる

回答：「真」と「偽」の両方です。真の部分は「多くて」で、偽の部分は「助かる」です。当地は日本以外では一番たくさん日系が住んでいる国です。医療従事者ともなると日本の色んな奨学金制度で日本へ留学している方も多いです。なので、他の国と比べて圧倒的に日本語が通じます。日本の政府系の給付金や企業の助成金が出ている医療機関もあります。しかしこの筆者はこのような環境のため「助かる」部分が「偽」と考えます。日本語ができるイコール日本人種の特徴や日本人特有の文化や価値が理解できている訳ではないのが現状としか言いようがありません。前述の問題点に展開したとおり、医療の場合、「日本語が通じるだけ」 では不十分なのです。

対策：医療従事者や医療機関を選ぶ時にはまず技術的な熟練度や設備の内容などを最重視し、その上言語的なコミュニケーションがスムーズにいけば言う事なしといった手順こそがよろしいのではないでしょうか？

By: Kazusei Akiyama, M.D.

Watching waves. Fernando de Noronha. Caju©2009

2023年10月

ブラジルの医療って危険なの？（前編）

今月は4月に開始した「我々人類の将来を脅かす糖尿病」のひとりごとは一休みです。最近当地の駐在員社会の中で「医療事故で死亡した件」の噂が出回っている事、コロナ禍が一段落したためサンパウロにも新規の赴任邦人が増えてきている事、等を踏まえて今回は当地ブラジルの医療に関する疑問について真偽型の設問でひとりごとしてみます。

まず、次の表に日本とブラジルの医療の違いを示します。これらの差異をふまえた上で、設問の回答をご覧ください。

疑問：ブラジルの医療は危険である

回答：「真」まず、医療自体が危険です。医療は元々病気を治したり、病気にならないような措置をしたりして人間の役立つのが存在意義です。しかし命を扱う業務なので、一番命に関わる仕事なのです。なので、措置を失敗すると医療事故という事態になり、その内最悪が「医療事故による死亡」です。米国の統計では年間44000人〜94000人の医療事故による死亡があると試算されてます。日本では年間100〜150人といった数字があります。この数字の開きは法律的な「医療事故・医療事故による死亡」の定義の違いや医療制度の違いによるもの（註1）ですが、確実に医療事故といった事故はありますし、それによる死亡も存在します。ブラジルの場合、さらに危険です。当地の社会のすべてにおいてピンとキリの間がとてつもない距離があるのはこのコラムの24人の読者様もよく承知されておられるとおもいますが医療に関しても同じです。医師・医院・病院を標榜していても最低限のサービスすら保証がありません。ブラジルでは医師国家試験がないので、医学部を卒業したら医師を標榜できます。また、2013年に労働者党政権下で始まったPrograma Mais Médicosという「ブラジルの医療が行き渡らないのは医師不足である」と言う誤った見解（註2）を元にした政策があり、”医師不足を補う”ため、医師免許すら持っていない外国人や海外の医学部に通学したブラジル人が医業をしている状態です。

対策：①医療従事者の出身校、専攻など学歴をチェックするのは必須。医療機関に関しては、どこの学派であるかや雇用規準を把握する事は必須。②一番の宣伝は口コミといいます。回りの人達の評価は非常に重要です。

• 註1：米国は多すぎて日本は少なすぎると考える。定義や制度の違いもあるが、それ以前に訴訟文化の違いがあるのでは？
• 註2：ブラジルの人口に対して医師の絶対数が不足している訳ではない。都会では医師が溢れ（サンパウロ市だけで在住医師が4万人強いる）地方では過疎地が多い。また、意外と大都会の郊外にも医師過疎地が存在する。これは主に治安が悪いため、医師が定着しないのが一番の原因とされている。地方の医師過疎地は医師（とその家族）が安定して定着できる政策が無いため。

疑問：ブラジルの医療の手技は低度である

回答：「真」全体的にはレベルは高いとは言えないと思います。特に都会と地方の差は大きく、なかなか差が埋まりません。ラテンアメリカ最大級のサンパウロ大学医学部付属病院の周辺には地方から来た救急車や自治体の車両が何十台も見かけますがこれらは田舎から高度医療を受診に来る患者さんの搬送なのですね。また、サンパウロ市のような大都会でも地域差が大変大きい。加入している医療保険の善し悪し（高額・低額）で使用できる医療機関の差が顕著にあります。一般的に公共医療のほうがレベルが低いと思われがちですが、これらに採用されるには一応公務員試験があるので一定レベルの担保はあると思います。かえって安い医療保険で利用できる医療機関こそがレベルが低いです。理由はそのような所に採用されるには試験はなく、雇用側が提示する報酬（低いのが普通）を承諾する者が採用されます。この状態はさらに酷くなるのは間違いありません。前問で出ている医者を増やす政策で無尽蔵に医学学校の設立が2002年以降行われたため、2022年時点ではブラジル全体に334校あります（註3）。医学教育に必須の病院が無い市町村にも医学校があります。最近では入学試験すらない学校も出てきてます。ろくな教育を受けていない”医師”が溢れるのは特殊な計算をしなくてもわかりますね。しかし、ピンキリの上の方は日本でも一般的でない高度な施設や教育・訓練を受けているので良い所さえ選択すれば世界的にみても何処にも引けを取らない環境です。

対策：前問と同じ。

• 註3：ブラジルの医学校数：2002年頃に約120校、2012年頃に約140校、2022年に334校。ちなみに現在、日本82校、米国184校、インド348校。ブラジルより医学校が多いのは世界でもインドのみであるが、人口は約7倍の国であるのでブラジルが異常に多いのがわかる。

疑問：ブラジルの医療報酬は高すぎる

回答：「偽」表でも示しているとおり、医療のやり方が異なるので一概に日本と比較できません。まず3分診察でないので時間をとった診療である事。自由診療で受診すると10割請求されますので1割請求とは額が一桁違う事。日本では診察費以外に管理料、電話相談料、基本料、時間外料、文書作成費など色々加算がありますが当地の場合の医療費はコミコミが普通といった点が違います。また、医療機関により報酬額が自由に設定できるのもブラジルの特徴です。

対策：良質な医療保険を利用できるようにする。

By: Kazusei Akiyama, M.D.

Coccinellidae. São Paulo. Caju©2021

2023年9月

糖尿病治療で医術を考える-IV：どんな薬で糖尿病を治療するの？

さて4月に開始した「我々人類の将来を脅かす糖尿病」のひとりごと第4弾です。今回は治療薬について考えていきます。1回目の「糖尿病とは」で書いたとおり、この疾患そのものは紀元前の文献に記載があるようにかなり昔から存在を知られてました。しかし、糖尿病の病理機序の確定は約100年前と比較的最近です。1921年にBantingとBestによるインスリンの発見により、どの物質がこの疾患と関係しているかが判明し、薬物的な治療方法の方向性ができたと言えます。

そこで、インスリンを投与する治療方法が始まった訳ですが、いくつか大きな問題がありました。インスリンは生体内で作られるホルモンです。まずどのようにしてその生体物質を確保するのかでした。100年前はこのホルモンを合成する技術はなく、哺乳類の膵臓から抽出するしかなく、1922年に牛から抽出されたものが初めて人に投与され、以降、豚、牛、鯨等のインスリンが製品化され、1型糖尿病患者が生存できるようになりました。しかし、動物由来の製品はアレルギー反応や作用面で問題点が多々ありました。1980年代にインスリンを合成できるようになり、先ず豚インスリンから人インスリンを合成する技術、そして大腸菌や酵母などに遺伝子組み換えをしてヒトインスリンを大量生産できるようになりました。

ヒトインスリンが使用できるようになってアレルギー反応は激減したのですが、インスリン特有の作用面の問題点は解決しません。インスリンは体内で持続的に分泌されて、生理的な状況では空腹時や食間で肝臓で糖新生やグリコーゲン分解を調節するための「基礎分泌」と食後糖代謝する「追加分泌」の2パターンになります（図）。

図:インスリン分泌パターン

『インスリンを投与すると即効で作用するので、このような生理的な状況を再現することは困難なのだ。』

さらに、インスリンを投与するには注射が必要で、昔は使い切りの注射器+注射針がなく、滅菌消毒したものを繰り返し使用してました。インスリンは瓶に入っており、それを注射器に吸い取り、投与する単位を合わせ、空気を抜き、注射針を交換してようやく打てるといった面倒な作業を1日に何回もする時代でした。また、だれが注射するか法律的に制限があり（注射業務は医療行為である故）、自己注射が認められたのは1980年代に入ってからです。

これらの問題点から、「簡単に自己注射でき」、「生理的な作用をするインスリン」、さらに元々注射をしないといけない治療方法ではなく、「経口投与できる治療法」が開発のテーマとなりました。最近は簡単に自己注射できるペン型の糖尿病治療薬、持続効果がある持効型溶解インスリン、即効性の超速効型インスリン、経口血糖降下薬、インスリン以外の注射薬が薬物療法を支えています。未来に目を向けると、血糖値の状態で自動的にインスリンを投与するシステムや膵臓の細胞を修復する幹細胞治療や細胞増殖、移植などの再生医療が有望です。

『それでも、「糖尿病はならないのが一番」であることは変わりないぞ。』

糖尿病の治療原則は「食事療法」、「運動療法」、「睡眠、休養、ストレス管理」などの生活習慣改善にプラス薬物療法を必要に応じて投与する、です。今回は先に薬物療法の薬を羅列します。

インスリンは1型糖尿病患者では必須の治療薬ですが、2型でもインスリン分泌低下例には経口血糖降下薬に持効型インスリンを追加して基礎インスリンを補充する治療法（BOT、Basal supported Oral Therapy）もあります。インスリンの種類は”効果の速度”により分類され、名称のとおりで5種類あります：超速効型、速効型、混合型、中間型、持効型。インスリンの副作用はアレルギー以外は基本的に低血糖であり、そういった点ではわかりやすい（副作用を警戒しやすい）薬剤と言えます。

経口血糖降下薬は特に2型糖尿病に有用で、基本的には先ずこの種類の投薬から始めるのが原則です。2型糖尿病の病態は「インスリン分泌機能低下」と「インスリン抵抗性増大」のいずれかあるいは両方によって「インスリン作用不足」がおこり、食後高血糖、空腹時高血糖が現れます。高血糖が持続する事により、「糖毒性」状態がさらに病態を進行と悪化させる悪循環がおこります。したがって、治療薬はどのような病態があるのかを把握し、それら病態によって投薬を選択します。経口血糖降下薬は現在7系統あり、それぞれ作用機序が異なります。

表：経口血糖降下薬の作用機序と副作用

インクレチン関連注射薬はインスリン以外の注射薬です。GLP-1受容体作動薬やGLP-1アナログと呼ばれます。食物摂取すると小腸でGLP-1が分泌され、そのホルモンが膵臓に作用しインスリン分泌を促進し、グルカゴン分泌を抑制します。この点はDPP-4阻害薬に似てます。その他中枢神経系を介する食欲抑制、胃排泄遅延、心保護など膵臓以外にも作用があります（註2）。副作用は悪心、胃食道逆流、便秘など消化機能の遅延と関連するものや体重減少があげられます。

• 註1：糖質摂取により血糖値がいったん上昇しても30 分ほどでふたたび低血糖が生じる。
• 註2：体重減少もあり得るので、ブラジルではオフラベル（適応外使用）であるがやせ薬として乱用されている。非常に高価なので、金持ちしか使えないが。

『経口血糖降下薬は3剤まで併用できる。各薬剤の作用機序は医科学的に判明しているが、どの組み合わせが個々の患者さんに有用なのかを判別し、処方するのが医術であろう。』

次回は糖尿病の治療原則である生活習慣改善について考えてみます。

By: Kazusei Akiyama, M.D.

Full of Arts and Thoughts. São Paulo. Caju©2018

2023年7月

糖尿病治療で医術を考える（III）：どうして人類は糖尿病になるの？

さて4月に開始した「我々人類の将来を脅かす糖尿病」のひとりごと第三弾です。三回目は人類を脅かす糖尿病にどうしてその人類は罹患してしまうのかについて考えていきます。前回のまとめは血糖値が高い状態が継続すると身体全体に色々な合併症に発展するでした。この状態のため、結果として後戻りできない病気になってしまいます。病気になった本人の生活の質を下げるのはもちろん、とてつもなく医療資源を消耗する「だれも得しない人間」になってしまいます。

第1回目で展開したように、糖尿病はインスリンの扱いが故障した状態が引き起こす病気で、インスリンが「絶対的」に不足している場合と「相対的」に不足している場合に大きく分けられます。この絶対的不足というのが1型糖尿病と分類され、国や人種によりますが糖尿病の5〜10％をしめます。日本では人口の約0.1％がこれにあたり、有病率は11万人くらいで、10万人に10〜15人程度と計算されてます。これらは自己免疫疾患であったり、原因不明の突発性であったりするので、「なるような生活をしてる」や「なりたくてなる」ものではないのでなかなか予防する事が困難です。なので、理論的には予防できる糖尿病の90％以上である2型糖尿病にどうしてなるのかを考えていきます。

以前にもここでひとりごとしたとおり、我々人類は哺乳類としての進化の結果です（註1）。地球上で存在する生物のうち「支配する存在」になったのは色んな能力を得た成果であることは間違いないでしょう。かくいう能力の一番の進化は文字で自身の感覚や経験・体験を表現できるようになり、その積み重ねで知識そして知恵、文化と文明を作った事でしょう。進化とはもちろん如何に生き残り、子孫を残すことができるかに要約できるのではないでしょうか？つまり如何に死滅しないか。これにかかっていると思います。人類を含む哺乳類が昔から死滅する原因は「餓える」、「感染症にかかる」、「事故にあう」、「殺される」です。我々は上手いこと餓えをしのぎ、感染症をのりこえ、事故に遭わないようにする、または外傷から快復する、そして捕食・殺されないようにしてきて子孫を残してきた先祖の子孫です。

• 註1：2010年5月の進化医学についてのひとりごとも参照。

餓えないようにするには、如何に食用になる物を認知でき、それを入手し、そして食べた物を栄養やカロリーとして体内にため込む事ができるかにかかっています。なので、カロリー効率の良い甘い物、つまり糖が多い物を好み、摂取した物を蓄積できる能力、そして、蓄積しやすい脂質を好むように遺伝子レベルでなっている訳です。

外傷からの快復には簡単な例では止血能力のような有能な生体修復機能が必要であるし、感染症を乗り越えた個体は、優秀な免疫機能をもっており、外部からの病原体の攻撃を上手くコントロールできたからでしょう。これらの機能は外部からの脅威のみならず、生体内で起こる細胞や組織の変成にも対応（註2）できるまで進化してます。しかしこれらが作動不全になると、自己免疫疾患やアレルギー等が現れる反面をもっているのです。

• 註2：例えばこの機能が正常に働かないのが癌の原因。

事故や捕食を避けるには危険察知能力や危険に対応できる生体反応が秀逸であった事が生死の分かれ目になると考えられます。これらの反応はストレス反応であり、筋力や集中力が増加する事で、逃げたり戦ったりして危険を回避できたのです。ただし、これらはどちらかというと瞬発的な反応で、長期にわたる状況では害になるのです（註3）。現在は恐竜に捕食されるようなストレスは少なくなりましたが、反対に毎日ちょびちょび身も心も蝕む小出し恐竜に曝されるようになりました。

• 註3：2012年4月のストレスについてのひとりごとも参照。

『なんの話や？全然糖尿病と関係ないやん、と思われるかも。しかし大ありなのですな。』

自己免疫疾患でもある1型糖尿病はインスリンが分泌されない故障ですが、インスリンが不足したり、細胞が糖を取り込む能力が低下したりする2型糖尿病とは関係あるのです。甘い物を取り過ぎる、または最終的に糖になる炭水化物を沢山摂取すると、相対的にそれらを代謝するインスリンが不足するのは簡単にわかりますね。脂質が多い食事を続けると、体内に蓄積され、脂肪細胞になります。これもわかりやすいですね。さらに、消化しきれなかった余計な炭水化物も最終的には脂肪に変換され、蓄積されます。これが脂肪細胞肥大化という状態を引き起こし、細胞のインスリン感受性と関係のあるアディポネクチンと呼ばれる物質が低下し、インスリン抵抗性が出現するのです。暴食には暴飲もつきものですが、酒の主成分のエタノールもインスリン抵抗性に直接関係があることも判明してます。過度のエタノール摂取は脳にあるホルモン分泌を司る視床下部にも炎症を起こし、血糖値センサーとして働くプロスタグランジンと呼ばれる物質の分泌が妨げられ、血糖値が下がらない状態になります。また、脂肪細胞からレプチンと呼ばれる食欲を抑制するホルモンがでますが、エタノールはこのホルモンを減少させる効果があるので、暴食に至るわけです。

さらにストレスも血糖値を上げる効果が満載です。ストレス反応の最もたるものが、危険を回避するため身体を鼓舞する機序です。アドレナリンなどは心機能を増強し、コルチゾールやグルカゴンが血糖を増やし、 人体の力や認知の可用性を高めます。第二回目で見たように、血糖値が一時的に上がるのは問題ないですが、ストレスが続くと高血糖が持続するのですね。

『2型糖尿病には「過ぎる」からなると言えます。飲み食いしすぎる。太りすぎる。心を病みすぎる。そして、口に入れる物を気にしなさすぎる。流行り物に流されすぎる。世の中は「消費者が喜ぶ物」をこの手あの手でどんどん出してきます。喜ぶものとは「甘くて、脂っぽくて、心が安らぐ」モノです。宣伝します。流行にします。この点は進化の最たるもの、「知識の伝達」が悪用されているのではないでしょうかね？』

次回は糖尿病の治療について考えてみます。

By: Kazusei Akiyama, M.D.

Sunrise. Oita. Caju©2023

2023年5月

糖尿病治療で医術を考える（II）：血糖値が高いとダメなの？

さて先月開始した「我々人類の将来を脅かす糖尿病」のひとりごと第二弾です。二回目は糖尿病の特徴であり診断基準である高血糖とは何かについて考えていきます。前回のまとめは糖尿病とは体内でインスリンの扱いが故障した状態でした。この状態のため、結果として体内のブドウ糖の血中濃度が上がる、それが「高血糖」と呼ばれる状態になるわけですね。血中のブドウ糖が「余っている」ので、それが溢れて尿に出てくるのがこの疾患の名前の由来ですが、余っているのは不足していないから良いのではないか？といった質問もでます。確かに、不足している状態は低血糖と呼ばれ、命に関わる危険な状況ではあります。低血糖はいわゆるガス切れの一種ですから、生命を維持する事ができません。しかしどちらも人体にとってよろしくありません。わかりやすく言うと、ブドウ糖が不足すると「すぐに」死に至り、余ると「時間をかけて」死にます。

では高血糖がどのくらい続くと身体に良くないのかといった質問になります。もともと食事をする事により、炭水化物が消化・代謝され、血中のブドウ糖濃度が高くなるのは我々生体としては想定内なので、健康であり普通に食事していればまったく問題がありません。インスリンの扱いが故障しているため、高い状況がずうっと継続するのが問題を引き起こすのですが、これは二つの結果をもたらします。ここで思い出さないといけないのが糖尿病の高血糖は糖分の取り過ぎで糖が多いのではなく、糖を消費できていないからです。つまり、糖尿病に罹患している人は身体の細胞内に糖が取り込めていないので、「細胞が餓えている」わけです。食べ物がいっぱい並んでいるショーケースをお腹を空かせて外から眺めている通行人みたいなものです。これが一つ目の問題。

『フードロスで食べ物がいっぱい放棄されるのを空腹で見ているような状況ですな。』

二つ目が糖尿病の結果としてブドウ糖の濃度が高い状態が続くと引き起こされる問題です。前出で一時的に高くなっても問題ないと書きましたが、反対にずっと高いとその負荷に耐えきらなくなります。例えば輪ゴムを引っ張ると、元に戻りますが、ずっと引っ張っているとしまいに収縮能力がなくなってしまいますね。また、ブドウ糖が「ずっとその辺に居てる」事で普段長い時間それらと接触するのが慣れてない、設計されていない細胞や組織に損傷が現れるようになります。

『配偶者実家に時々行くのは問題ないけど、同居になるともめるのと同じですな。』

このコラムの24人の読者様もご存じのように、食べ物の腐敗を防ぐ手立ての一つはシロップ漬けなど、砂糖を大量に入れる方法です。これは高濃度の砂糖液を使う事で、浸透圧の高い環境をつくり腐敗の原因となるカビや細菌が生存できないようにするのですね。高浸透圧は細胞膜を持っている生物にとって大変な脅威なわけです。糖尿病では早い段階では身体が高浸透圧にさらされ、時間が経つにつれていろんな細胞の変性や代謝の故障が起こっていき、しまいに「糖尿病合併症」になっていきます。

合併症は複数の場所や臓器に現れますが、主にに血管性の病態であり、微小血管性と大血管性に大別されます。血管障害は次のような発生機序が関連します：

• • タンパク質の糖付加による変性
• • 超酸化物の産生
• • 血管の内皮機能障害が現れ、もろくなる
• • 組織の炭水化物代謝異常がおこり、ソルビトール蓄積がおこる
• • 血管に炎症誘発や血栓誘発がおこり、動脈微小血栓などが現れる
• • 大血管に動脈硬化が現れる
• • 高血圧および脂質異常

糖尿病合併症は多岐にわたりますが、三大合併症と呼ばれるのが「糖尿病網膜症」、「糖尿病性腎症」、「糖尿病性神経障害」です。これらは基本的に微小血管性の合併症です。大血管性では「虚血性心疾患（狭心症や心筋梗塞など）」、「脳虚血性発作、脳卒中」、「末梢動脈疾患」を引き起こします。また、免疫機能不全も主要合併症といえ、これは高血糖が細胞性免疫に影響し、白血球の機能に悪影響を及ぼすためです。

糖尿病網膜症は網膜毛細血管が損傷する（註1）のと黄斑浮腫による視力障害で、最終的には失明に至る可能性があります。日本人の統計では糖尿病患者の約15％がこの合併症の診断があり、日本では約140万人です。50歳代以上の糖尿病患者では約30％にのぼり、年間3000人が失明し、先進国では失明の原因の一位か一位に迫っているです。

• 註1：初期は単純網膜症（微小動脈瘤）、後期は増殖性網膜症（血管新生）。

糖尿病性腎症は先進国で慢性腎臓病の第一の原因です。腎臓の毛細血管の損傷のため、腎不全に至り、最終的には人工透析が必要になります。日本では人工透析を受けている患者の4割が糖尿病性腎症が原疾患です(図1）。人工透析が定着したため、糖尿病患者の生存率が改善しました。しかしこの措置は顕著に生活の質を低下させる他、国家予算としての医療費を圧迫します（註2）。腎不全やネフローゼ症候群が生じるまで無症状なので、現在国を挙げて糖尿病性腎症の重症化予防のプログラムが方々で行われてます。最近の血液検査では、クレアチニンという腎機能の検査項目を採った場合、eGFR（estimated glomerular filtration rate推算糸球体濾過量）といった腎機能の数字が提示されるようになったものその一環です（註3）。

• 註2：日本では人工透析に係る医療費は1人月額40万円の試算。
• 註3：eGFRは「推算」であり、計算値である。ブラジルで使用されている計算方法は日本で使用されているものとは違い、あっていない。日本式より高くでる（低いほど腎不全）。したがって、ブラジルの数値で正常範囲でも日本人種には異常値域である可能性があるので注意が必要。

図1：日本における透析導入患者の動態。

日本透析医学会の「わが国の慢性透析療法の現況(2021年現在」より転載。

糖尿病性神経障害は血管障害による神経組織の虚血、高血糖が神経細胞に及ぼす直接的な影響や神経機能を障害する細胞内代謝変化が複雑に絡み合った結果です。日本の統計では糖尿病が10年経った時点の発症頻度は30〜40％と頻発し、現時点で日本人の350万人程度が罹患している計算になります。神経障害で一番多いのは「対称性多発神経障害」で手足の末端に障害がおこります。痺れたり、異常感覚であったり、知覚の麻痺があったりします。これら以外の神経障害は、自律神経、脳神経、単神経、神経根などにあらわれます。

『合併症は一種類あれば、その他にはならないと言うわけではない。糖尿病合併症は症状が現れた時点では損傷の起こった組織や臓器は後戻りができない。糖尿病で一番重要なのは「予防」！合併症の予防もさることながら、ならないようにする予防、これが一番大事である。』

次回はどうして人類は糖尿病になるのかを考えてみます。

By: Kazusei Akiyama, M.D.

Japanese mud wall. Marugame. Caju©2023.

2023年4月

糖尿病治療で医術を考える（I）：もともと糖尿病とは？

今月のひとりごとはいきなり真面目な医学の本題です。コロナ禍も落ち着いてきた（？）感がある世の中ですが、現在サンパウロでコロナ2価ワクチン接種行われています。接種を推奨されている人口は高齢者と既往歴のある方です。コロナの重症化や死亡の話で必ず出てくるのが「糖尿病」です（なので糖尿病既往歴は要留意）（註1）。糖尿病は世界各地で増え続けている疾患です。WHOによると2006年に世界で1億7千万人の患者がおり、2030年にはその数が2倍になる試算です。ブラジルでは2050年に成人人口の30％が糖尿病になっているであろうといった試算もあります。日本人も例外ではなく、「糖尿病が強く疑われる人」は男性で人口の約20％、女性で約11％（2019年）にまで身近になっている健康上の問題です。（図1：日本における糖尿病人口の推移、厚生労働省より転載）。

• 註1：2021年末までのデータでは、サンパウロ州での新型コロナウイルス感染症で死亡した人の42％が糖尿病の既往歴があった。一番多い既往歴は心臓疾患の58％、肥満が14％。心臓疾患も肥満も糖尿病と関連する疾患なので、コロナ死亡に糖尿病が絡んでいる可能性はさらに多い。

『みんな糖尿病って本当に、わかっているのですかね？臨床の現場でみてると、「糖尿病の可能性を否定できない人」は結局注射で治療になるまでは結構ナメてかかっている感じですな。進行が静かな疾患の代表的なモノなので、症状が出てきた時になってやっと慌てるのだな。でもその時には後戻りができない。損傷が起こった分は修復しません。』

実際ここ「開業医のひとりごと」でも糖尿病は何回も出てきているのですが（註2）、見直してみると関連の話ではなく詳しく解説したのは2012年にHbA1Cという検査項目の基準が変更した1回のみでした。診察室でもここ10年前と比較してより”強い”投薬治療が必要な患者さんが増えているのが観察できます。と言う事で、今一度我々人類の将来を脅かす「糖尿病」についてひとりごとします。内容がたくさんあるので、数回に分けた連載にする予定です。今回1回目はそもそも糖尿病とは何かについて考えていきます。

• 註2：2012年6月、検査基準変更；2015年10月、アルコール関連問題；2016年1月、ソーダ税；2018年12月、未病を治す；2019年11月、失明；など。

糖とは「ブドウ糖」の事で、食事由来の人体を動かすエネルギー源です。食事の炭水化物が代謝され、ブドウ糖になります。その「糖」が「尿」に現れるので、「糖尿」という言葉になります（欧米ではdiabetes（ポル語でも）、ラテン語のDiabetes Mellitus、「尿が透過する、漏れる、多尿」と「密のように甘い物」が語源）。小便を舐めると甘かったり、立ちションに蟻が寄ってくるので、自然現象としては古くから知られており、紀元前の文献に記載があります。西洋医学で疾患と認定されたのは1812年でしたが、かなり最近まで謎の病気とされてました。1889年に犬を用いた実験で膵臓を摘出すると糖尿病で死亡する事が確認され、1910年に膵臓で産生される物質が関与しているのではないかと仮説が立てられ、ようやく1921年に実証実験（註3）が成功したのです。この物質は膵臓の膵島/ランゲルハンス島と呼ばれる部位から分泌されているのでラテン語の”島”insulaからinsulinインスリンと命名されるに至ったのです。

• 註3：膵臓摘出した犬に健康な犬の膵島摘出液を投与すると糖尿病が寛解する実験。

インスリンはホルモンの一種と分類されます。このホルモンの作用により、食物が消化・代謝されたブドウ糖をそれを必要とする細胞、主に筋肉と脳神経細胞に取り込まれます。インスリンが不足すると、使用されるために血液にあるブドウ糖が細胞に取り込まれなくなり、血中濃度が高くなります。あるいはインスリンは十分あるが、細胞側が取り込む能力が不足すると、同じ結果、ブドウ糖の血中濃度が高くなります。ある一定の濃度であると、腎臓はブドウ糖を「漏らさないように」再吸収しますが、普通の許容範囲を超すと（註4）、「溢れてしまい」、尿に糖が出て「尿糖」と呼ばれる状態になります。

• 註4：腎性糖尿は別。ブドウ糖の血中濃度に問題はないが、腎臓の機能異常でブドウ糖が再吸収されないので尿中に排泄されてしまう。

『要するに、一般的な糖尿病の尿糖はそれ自体は問題では無く、インスリン故障の結果なのですな。』

但し、糖尿病の診断は尿糖の有無でされるのでは無く、血糖の代謝に関する血液検査や代謝試験などで決まります。なので、尿糖が無くても糖尿病の場合もあるのでそのあたりの尿検査結果で安心してはいけません。「糖尿病の可能性を否定できない人」といった分類があるのは、「確実に糖尿病」がある人とない人の間がかなりある事や、1回や1項目の検査で確定診断ができないからです。また、「耐糖能異常」と呼ばれるグレイゾーン、予備軍は一昔前はなかった概念です。昔は大雑把に、「若年性糖尿病（diabetes juvenile）」と「老人性糖尿病（diabetes senile）」と分類され、前者は先天性なインスリン分泌欠損のため子供に現れ、後者は生活習慣や肥満など後天的な問題のため中年以上に現れるモノと考えられてました。しかし、現在では老人性糖尿病の病態とされていた状態が子供にも見られる恐ろしい世の中になってきてます。現在では次の分類が一般的です。

表1：糖尿病と糖代謝異常の成因分類と特徴

表2：糖尿病の病態による分類

『つまり、糖尿病とは体内でインスリンの扱いが故障した状態なのですな。』

次回はブドウ糖の血中濃度が高いとどうして人体に悪いのかを考えてみます。

By: Kazusei Akiyama, M.D.

Pukupuku. Myoban. Caju©2023

2023年3月

毎日痛いのは生きてる証拠？

随分前にかなり年上の方のホームパーティーに行った時に主催者が仲間に冗談を飛ばしてました：「60歳を過ぎたら、朝起きて身体のどこも痛くなかったらそれは死んでいたから」。当時はワハハと聞いていたのですが、さて実際60歳になってみるといささか冗談でもない事がわかりました。毎朝起きて気をつけて観察してみると、本当にどこかが痛いのです。このコラムの24人の読者様の内でも還暦以上の方もおられると思いますので、どうでしょう？そうなりますか？

痛みとは？を調べてみると意外にはっきりした定義がないのです。大体「身体に感じる不快感」といったような説明で、あまりにも生命と連結しているので誰でもわかるからなのでしょう。事実、生まれて来て直後の感覚が痛みですよね（だから泣く）。また、定量化や数値化が現時点では不可能な感覚です。現在器機の開発はありますが、決定的な物に至ってません。若干客観性があるのが、痛みの診療で1人の患者さんの痛みの推移を色んなスケール（図1）を利用して追跡する事です。つまり前より痛い、痛くない、その度合いを「測る」事ができ、経過や治療の効果がわかります。でも痛みは他の人と強さや不快感度を比べる事はできません。

図1：痛みの強さ評価スケール（日本ペインクリニック学会、痛みの基礎知識より抜粋）

VAS Visual Analog Scale, NRS Numeric Rating Scale, FRS Face Rating Scale

痛みは身体の異変の表現であると言えます。自身の異常を痛みとして感じる事で、危険を察知し回避できる事で生命の維持に最も重要な感覚とも言えます。そう言った意味では、一番無視しにくい感覚ですので、何らかの加減で痛みが慢性になると、毎日の中で大変比重が高くなり、生活に支障をきたします。難しく言うと、「疼痛は認知処理に大きな負荷をかけることにより、注意、記憶、集中、思考など複数の認知領域を障害する」になります。

医学的に痛みは「疼痛」と呼ばれ、次の大きな分類があります：

• • 侵害受容性疼痛：いわゆる怪我など、身体の組織に損傷がおこった時に感じる痛みです。一般的に急性の痛みのほとんどがこの種類であり、生命の危険がある場合もこのタイプが多い。急性疼痛は通常明らかに組織損傷があり、損傷が起こった部位にある痛覚メカニズム（痛覚受容器と呼ばれます）が感覚神経を活性化させます。この信号が脳に届き、痛みと感じるのです。侵害受容性疼痛も大きく分けて体性痛と内臓痛に分けられます。どちらも痛覚受容器が痛みのプロセスを始めるのですが、体性神経（皮膚、筋肉、靱帯、骨膜、関節など）のほうが痛みの場所がわかりやすい（限局的）です。内臓痛は場所が不明確になる事が多く、深部でボワアっとした痛みがそれにあたります。
• • 神経障害性疼痛：名称の如く、神経そのものの損傷や機能障害のため発生します。末梢神経または中枢神経のどちらにでも起こる痛みです。わかりやすいのが椎間板ヘルニアなどで神経圧迫した痛みですね。中枢性神経障害性疼痛は複雑でさらに分類され、機序が不明な部分も多いです。例えば「幻肢痛」と呼ばれる切断された身体部位が痛むと言うのがあります。
• • 心因性疼痛：上記2種類の疼痛は解剖学的や生理学的に損傷や障害が発見できますが、原因不明な場合は心因性と診断されます。典型的なモノでは心気症の様な身体症状症の痛みがそれにあたります。近年増えていたのが線維筋痛症ですが、最近多いのが新型コロナの後遺症の疼痛があげられます。

疼痛は外傷など急性で明らかな損傷の場合は原因判明と治療もやりやすいのですが、慢性になると大概上記の3分類が混ざりあい、複雑で治療困難な疾患に移行しやすい状況です。単純に1分類だけは先ず無いといってもよいので、「疼痛症候群」と呼ばれる様になります。さらに前述の「認知領域を障害」といった所も多々ありますので、心因的要因も混ざってくるのです。例えば慢性腰痛で考えると、痛んだ部位の侵害受容性疼痛と腰の神経の損傷の神経障害性疼痛の両方が認められますね。さらにその腰痛のため、社会活動に支障が出たりするとストレスになり心因性要素も加わり、疼痛の度合いがひどくなります。新型コロナ後遺症の疼痛も複雑で治療困難な例と言えます。

『このひとりごとの出だしの「毎日痛い」とは慢性疼痛（註1）の事を言っているのではないぞ。加齢であちこち傷み、首だの、腕だの、脚だの、筋肉だの、関節だのが痛い話です。他にちょっとした頭痛だったり、歯痛だったり、咽頭痛だったり、腹痛だったりが日替わりで現れる…　但し、「いつもと違う痛み」や「ずっと同じ場所の痛みが徐々に強くなっている」などは重要な身体の異変である可能性があるので、「いつもの事だから」と過小評価しないほうが良いと言える。』

• 註1：慢性疼痛の定義：急性組織損傷の回復後1ヶ月を超えて持続する痛み、または治癒に至らない病変の痛み、または3カ月間を超えて持続もしくは再発する痛み。

ではどんな痛みが評価されるべきか？と疑問がでると思われるので、次に主な症状をリストします。これらがあれば、やばい痛みです。即救急受診です。これらでなくても、疑問に思うようであれば、かかりつけ医で良いので必ず医者に相談する事！

次の部位に痛みがあり、かつ、経験した事の無い痛み、身体を折り曲げるような痛み、意識が朦朧とする痛み、呂律が回らない痛み、身体の動きが変な痛み：

• • 頭（脳血管障害、急性緑内障発作、頭蓋骨内腫瘍など）、
• • 胸（心筋梗塞、肺血管梗塞など）、
• • 腹（内臓捻転、腸閉塞、胆嚢痛、腎結石、膵臓損傷、消化器穿孔、脱肛、虫垂炎など）
• • 四肢、体躯（脳血管障害、帯状疱疹、骨折、脱臼、椎間板ヘルニアなど）

By: Kazusei Akiyama, M.D.

Torii and Komainu. Oita. Caju©2023

2023年2月

鬼は外、福は内。鬼は内、福は外？

もうすぐ節分の季節です。日本では豆まきしますね。このコラムの24人の読者様は豆まきしますか？邪気を追い払う習慣と言う事です。元々節分とは各季節の始まりの日の事で、当たり前ながら4つあります。立春、立夏、立秋、立冬ですが、春が新年（旧暦の）にあたる訳で、特別扱いされた訳です。まあ、こう言うものはおみくじのようにまじない事の一種だと捉えられている方も多いと思います。昔は現代のように「色々、科学的」に自然現象が解明されていなかったので、陰陽道や五行説などで世の中で起こる事象を説明したのですね。季節の変わり目は体調を崩しやすいのは科学的であろうがなかろうが起こりますので、陰陽道では注目され、特に立春は一年の内、陰が陽に変わり（つまり冬から春になると言うことですな）、秩序が一番変化するとされました。秩序が変わる、崩れる時にはどさくさに乗じて人の弱みにつけいる悪い輩が現れるのは昔でも今でもつい最近でも同じです。

『魑魅魍魎が跳梁跋扈すると言うやつですな。』

昔の感覚の魔物や妖怪は例えば科学的にウイルスだの、バクテリアだのせいだという事が判明しても、それで我々は楽になったのでしょうかね？確かに抗生剤が開発され、以前のように感染症で死亡する事は減りました。でも豆まきしてますね。

『別にしても良いのです。』

豆まきではいわゆる邪気を「鬼」に見立ててそれを追い払います。また、鬼を追い払う行為と関係のある「鰯の頭も信心から」という言葉があります。鬼の弱点は「トゲのあるモノ」と「鰯の匂い」だそうなので、葉がトゲ状になっている柊（ひいらぎ）の小枝と焼いた鰯の頭「柊鰯（ひいらぎいわし）、焼嗅（やいかがし）」を門戸に挿す習わしがあります。この鰯の頭を飾るのを科学的でないとバカにした言葉なのですが、よおく考えてみれば、「科学」だって「信仰」の一種ですよ。科学が使用する数字や統計、画像などが正しい、絶対的だと思い込んでいるだけで、人間の行為としては宗教や習慣の信心と同じではないでしょうか？

日本人は目に見えない自然現象を「カミ」や「オニ」と呼んで生活してきました。「神」や「鬼」ですね。鬼は地獄の獄卒とされてますから、西洋では神が「善」で鬼（悪魔）が「悪」とはっきり白黒つきますが、日本の文化では悪い神もいれば良い鬼もいます。つまり善悪の分け方ではなく、普通に説明できない「モノ」を神や鬼と呼び、状況や状態を分類する方法であろうとこの筆者は愚考します。いわゆる「鬼」も諸説学説まである現象（註1）ですが、民間が言い伝える鬼の話で健康や医学に通ずるものがあります。

• 註1：祖霊・地霊説、妖怪説、悪霊説、仏教の鬼、神道の鬼、蝦夷説、白人説、怨恨説など。

鬼は人を苦しめる存在である設定、悪者の場合、「指が三本である、これらは「貪欲」、「嫉妬」、「愚痴」をあらわし、「慈悲」と「知恵」の二本が足りないから」という言い伝えがあります。これは仏教と関連する説明で、「三毒」という概念にあたります。「貪瞋痴（とんじんち）」と言われる人間の根源的な悪徳であり、「貪（むさぼり）」「瞋（いかり）」「痴（おろかさ）」がその三つとされてます。自分の好むものをむさぼり求める貪欲。自分に無かったり嫌いなものであれば、憎しみ、嫌悪する嫉妬。ものごとに的確な判断が下せずに，迷い惑う愚痴。これらが人間を毒するので三毒または三不善根とよばれ、仏教において「人間が克服すべき最も根本的な煩悩」とされます。

『つまり、なんでも欲しい、なんでも要求する。感情の抑制が効かない。自分勝手、自分中心な状態だな。これって、今の社会が「良いとする・目指すべきである」モノではないか？いわば、「自分が好きなものであれば、他人の目なんか気にせず、とことん追求するのが良し！」。そして、「欲しいものはどんな手を使ってでも手に入れる力こそ幸福の道」。さらに、「自分が正しいと信じているモノ以外は間違いであるから、それらは排除するべし」。ちょっとちょっと！これらは三毒そのものではないの？』

話しを医学に戻すと、現在ほど抗うつ薬や抗不安薬など向精神薬が処方・消費された事は人類史上、ありません。このコラムを執筆していて、現代の人達が何故これほど心を病んでいるのか少し解った感じがします。鬼を外に追い払うどころか、内へ掻き込んでいるのじゃないですかね？